ENREGISTRER LE BULLETIN D'INSCRIPTION POUR RESERVER VOTRE PLACE "Belgique "

Bulletin d’inscription à renvoyer

avant le 25 juin 2009 (poste/mail ou fax) :


Je participe aux Championnat de Belgique 2009.

Et j’effectue mon inscription (50€) comprenant, la participation bien sur, mais aussi un repas copieux avec le vin compris, les souvenirs, écussons, cadeaux, etc., inscription sans repas 30€ , repas supplémentaire 25 € , sur le compte BE67 6529 1594 2487
en spécifiant bien votre nom et en références participation au championnat de
Belgique . (UN PAR PERSONNE SVP)

Nom :
Prénom :

Adresse complète :
Pays :
Date de naissance :

Mes kilomètres pour
venir :

Sexe :
Nombre de repas :

Adresse mail :

À renvoyer à
: Championnat de Belgique 2009, à l’attention de ROLAND Patrick, N°1 allée de
la Tour, (5530) Godinne sur Meuse, Belgique

Attention ce
document doit être OBLIGATOIREMENT ENVOYER
POUR LE 25/07/2009.


fc469945@skynet.be
Merci de votre compréhension